Mendoza, de de 2002.-

A la

DIRECCION DE SALUD ESCOLAR Y ORIENTACION PEDAGOGICA. DIRECCION DE ESCUELAS

GOBIERNO DE MENDOZA

S______________/________________D

De conformidad con lo ordenado a fs. de los autos N° ,caratulados: " " tengo el agrado de dirigirme a Ud., y por su intermedio a quien corresponda, a fin de ORDENAR la matriculación y asistencia obligatoria en establecimiento de enseñanza formal o no formal (art. 180 inc.e Ley 6.354) del niño /niña, joven , cuyos datos e información colateral abajo se consigna:

APELLIDO:

NOMBRE:

EDAD:

ESCOLARIDAD ALCANZADA:

ESTABLECIMIENTO AL QUE ASISTIÓ:

RESPONSABLE:(padre,madre,tutor,guardador):

DIRECCION:

Teléfono:

MOTIVO DE INTERVENCION JUDICIAL:

SOLICITA MATRICULACION EN:

- Escuela común:

- Escuela noctura :

- Escuela especial:

- Reducción de carga horaria :

DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO:

Profesional interviniente:

DIAGNOSTICO SOCIAL

Profesional interviniente:

OTROS:

Por último, le solicito que la información que contiene la presente ficha sea mantenida en la mayor reserva.

Saludo a Ud. muy atte.