SEXTA CAMARA DEL TRABAJO - PRIMERA CIRCUNSCRIPCION DE MENDOZA

PODER JUDICIAL MENDOZA

foja: 333

CUIJ: 13-02002520-9((010406-27253))

CASTRO, CLAUDIA VIRGINIA C/ SANES S.A. Y OTS. S/ Accidente

*102010213*



Mendoza, 17 de Octubre de 2016.

A fs. 327/331:Téngase presente la pericia presentada por el perito médico Agustín Poccioni y póngase la misma a disposición de las partes por el término de CINCO (5) DIAS (Artículo 193 del Código Procesal Civil y Artículo 108 del Código Procesal Laboral).

Notifíquese.

A fs. 332: Téngase presente lo expuesto para su oportunidad con noticia de parte interesada.


MAIL

AFV





DRA. JULIA ELENA GISMONDI
Secretario


6ª CÁMARA DEL TRABAJO

PRESENTA  PERICIA  MÉDICA

 

EXCMA.  CAMARA:

 

                                     AGUSTIN POCCIONI en su carácter de perito médico laboral, designado en estos autos Nº 27.253 a fs. 241 y 244, caratulados CASTRO CLAUDIA VIRGINIA C / SANES S. A. Y OTS P / ACCIDENTE. Con domicilio legal constituido en calle Ingeniero Raúl Baglietto Nº 3447, sexta sección, Cdad.  Mza., se presenta y dice como mejor proceda.

                                     Que vengo a presentar la pericia médica encomendada, por lo que solicito se tenga presente y se dé vista a las partes.                                             

A fojas 248, el perito presento suspensión de término en un escrito porque la actora no había concurrido.
La actora concurrió a la consulta el 19/04/2016
 
ANTECEDENTES  PERSONALES  Y  DE VALOR  MEDICOLEGAL

La actora CASTRO CLAUDIA VIRGINIA de 45 años de edad. DNI. Nº: 21.705.252

Fecha de Nacimiento: 18/08/1970. Nivel de educación formal: Primario completo.

Miembro superior hábil: derecho

Actividades Laborales: OPERARIA DE UN GALPON DE EMPAQUE.

Tareas en una línea de selección de ajo, cortando, pelando y empacando ajo para exportación. Actividades con esfuerzo y con riesgo ergonómico por movimientos repetitivos, flexión dorsal y palmar, y pronosupinación de manos y muñecas.    

Empleador: SANCHEZ HNOS PRODUCTORES Y EMPACADORES.  SANES S. A.      

Antigüedad laboral: Dieciséis años aproximadamente. Ingreso 13/11/1996.

Examen Preocupacional apto, no se registra en autos. Ni los exámenes periódicos.      

 

DESCRIPCIÓN DEL INFORTUNIO LABORAL:

A FOJAS 3 se acredita certificado médico de parte del DR. ANTONIO PAOLASSO, de fecha 23/08/2012, que la operaria de 41 años procesadora de ajos tiene como diagnostico: SINDROME DEL TUNEL CARPIANO BILATERAL CRONICO, por posiciones viciosas, forzadas y gestos repetitivos que generan una enfermedad profesional. Neuropatía postraumática crónica de ambos nervios mediano a nivel distal  (S3 M4). Determinando una incapacidad laboral ILPP del 18 %.

A FOJAS 140 se acredita informe radiográfico RX de columna cervical y lumbosacra de fecha 16/04/2013, que revela espondilosis con osteofitos a nivel C3, C4 y C5. A nivel lumbar incurvación dextroconvexa de últimos segmentos lumbares (escoliosis) y vertebra transicional lumbosacra.

A FOJAS 141  se acredita informe de RMN de columna cervical de fecha 13/02/2013, que revela enfermedad degenerativa discal del 4° y 5° disco deshidratación. Con protrusión discal posteromedial y bilateral de C4 y C5 que contacta con saco epidural anterior sobre cara anterior de medula espinal.

A FOJAS 144 se acredita informe de historia Clínica de la Obra Social COOPERATIV, de fecha 24/04/2012  por dolor y limitación funcional en mano izquierda de larga data con diagnostico de neuropatía por atrapamiento del nervio mediano distal “Síndrome del Túnel Carpiano” con indicación quirúrgica. Operada por el DR. AGUIAR en la fecha y alta con evolución favorable.

A FOJAS 147 se acredita informe de EMG de miembros superiores con velocidad de conducción motora y sensitiva de fecha 13/12/2012 que revela radiculopatia cervical crónica C5-C6-C7, moderada y bilateral, con reinervación y radiculopatia C8 y D1, bilateral marcada con signos de reinervación. El estudio del nervio mediano distal normal a derecha y prolongado a izquierda (STC con secuela sensitiva). El estudio del nervio cubital revela retardo de conducción nerviosa sensitiva a nivel del canal de Guyon, bilateral moderada.   

A FOJAS 149 se acredita informe de Historia Clínica de la CLINICA FRANCESA de fecha 11/04/2012 con diagnostico de NEUROPATIA MIELINICA DEL NERVIO MEDIANO BILATERAL POR ATRAPAMIENTO A NIVEL DEL CARPO DE INTENSIDAD LEVE.

A FOJAS 151 se presenta informe de pericia médica laboral de la DRA. PATRICIA NAVARRO con diagnostico de:

-CERVICOBRAQUIALGIA CON ALTERACIONES CLINICAS RADIOGRAFICAS Y ELECTROMIOGRÁFICAS Leve a moderada que genera una incapacidad laboral parcial y permanente del 15 %.

-LIMITACIÓN FUNCIONAL DE MUÑECA DERECHA E IZQUIERDA OPERADA CON LESIÓN PARCIAL DEL NERVIO MEDIANO 6 % PARA EL COMPONENTE MOTOR Y 6 % PARA EL COMPONENTE SENSITIVO: 12 % para cada miembro superior y con una incapacidad laboral parcial y permanente del 24 %.  

Con los factores de ponderación le otorga una ILPP del 44,50 %

La actora refiere que fue operada de su muñeca izquierda y medicada con analgésicos, antiinflamatorios y rehabilitación (fisiokinesioterapia) para mejorar su dolor y movilidad de la mano derecha.

No se acredita dictamen de la comisión médica Nº 4 de la SRT.   

La actora fue desvinculada de la empresa al presentar su dolencia.

 

PREEXISTENCIAS: Obesidad IMC: 35,52

Por los estudios presentados: Alteración estructural de columna cervical y lumbosacra: cambios artrósicos. Espondilosis. Enfermedad degenerativa discal del 4° y 5° disco deshidratación. Con protrusión discal posteromedial y bilateral de C4 y C5 que contacta con saco epidural anterior sobre cara anterior de medula espinal.

No refiere otros antecedentes clínicos significativos previos a su accidente, de enfermedades metabólicas, cardiovasculares, traumatológicas ni quirúrgicas.

No se registran en autos exámenes pres ocupacionales ni periódicos.   

 

EXAMEN  CLÍNICO  ACTUAL  DE LA  ACTORA

La actora que actualmente tiene 45 años de edad se presenta lúcida, tiene conciencia de su situación, orientada en tiempo y espacio, ideación adecuada al contexto que se plantea por su afecciones en ambas muñecas y columna cervical. Por su situación actual su relación con el medio es adecuada y productiva.

Colabora con el interrogatorio, afebril, hidratada, normotensa, con adecuado estado nutricional: Peso: 81 Kg y Talla: 1,52 cm. IMC: 35,52 Obesidad.

Su actitud y marcha es normal (eubásica), se desviste sin dificultad, postura de pie, en talones, cuclillas y de rodillas sin dificultad; buen estado general.

El examen de cabeza y cuello es normal. El resto del examen físico segmentario vinculado a las lesiones descriptas, con relevancia médico - legal es el siguiente:

El examen de la columna cervical presenta una limitación funcional leve.

Excursión de columna desde 0º hasta: Rotación D e I 30º; Inclinación D e I 30º;  Flexión 20º y Extensión 20º. La estática cervical normal, hay puntos dolorosos cervicales positivos, ligera contractura cervical y limitación simétrica de las rotaciones (10º), con dolor al final del recorrido.

La exploración de la movilidad de la columna dorso lumbar es dolorosa en las máximas amplitudes de movimiento, sin irradiación a los miembros inferiores y con discreta limitación funcional. Presenta contractura muscular paravertebral.

La maniobra de lasegue es negativa. No hay disminución del reflejo aquileano, ni debilidad de los músculos soleo y gemelos, no tiene dificultad para caminar sobre la punta de los pies y talones. Sensibilidad y fuerza motora sin particularidades.

La movilidad de la columna dorso lumbar es: Rotación D.I. 30°; Inclinación D.I. 20°; Flexión 75° (normal 90°) y Extensión 30° (normal 30°).   Resto del examen clínico sin particularidades.

El examen de los miembros superiores: No presentan trastornos motores ni limitación funcional el hombro y el codo. No hay trastornos sensitivos. Reflejos normales.  

El examen semiológico de ambas muñecas y manos:

Presenta cicatriz quirúrgica en muñeca izquierda. No presenta Ganglión en región dorsal de ambas muñeca. No revela trastornos motores. Tono muscular y trofismo normal en ambas muñecas.

La palpación de la articulación de la muñeca izquierda despierta dolor.

No hay hipotrofia o atrofia muscular. La exploración funcional de muñeca y manos revela leve limitación funcional por dolor, parestesias y entumecimiento de los dedos en el territorio del nervio mediano.

La exploración de la movilidad activa y pasiva de ambas muñecas revela una movilidad de flexión dorsal desde 0º hasta 50º y en flexión palmar desde 0º hasta 60º. Desviación radial desde 0º hasta 20º y desviación cubital desde 0º hasta 20º.

Leve limitación funcional por STC.

Las maniobras exploratorias del síndrome del túnel carpiano son positivas.

Signo de Tinel positivo. Se trata de la producción de una sensación de descarga eléctrica a lo largo del trayecto del nervio por la percusión sobre el punto de lesión. La descarga irradiada sólo indica que estamos estimulando mecánicamente los axones regenerados, por lo que para saber hasta dónde ha llegado la regeneración es necesario estimular el trayecto del nervio distalmente. Se considera que la regeneración ha llegado hasta el punto en donde ya no reproduzcamos el signo de Tinel. Signo de Phalen positivo.

Las funciones de la mano (aro, pinza, puño, garra) son casi normales pese al dolor y entumecimiento de los dedos.

Componente motor del nervio mediano M4 y componente sensitivo S3.

Hay un déficit predominantemente sensitivo del nervio mediano.

Conforme a Baremo de la Ley N° 24557 la lesión completa del nervio mediano que es mixto, motor y sensitivo es de un 25 %. En su ponderación funcional tiene mayor importancia el componente sensitivo, es 40 % motor y 60% sensitivo.

Motor: 25 x 0,40 = 10 x 0,30 (M4) = 3 %

Sensitivo: 25 x 0,60 = 15 x 0,40 (S3) = 6 %

La incapacidad global sensitiva motora, para el nervio mediano distal a nivel del carpo es del 9 % para cada miembro superior a predominio en muñeca izquierda.

 

La maniobra de Finkelstein es negativa, de inclinación cubital de la muñeca con el pulgar en flexión completa, no despierta dolor. La extensión completa del pulgar con la muñeca en inclinación radial no despierta dolor (para explorar Tenosinovitis).

La capacidad de esfuerzo es normal y la autonomía para las actividades de la vida diaria es total. Las funciones de la mano derecha: aro, garra, pinza y puño revelan dolor.

Resto del examen clínico sin particularidades.

 

CONSIDERACIONES  MEDICOLEGALES   

Las neuropatías por atrapamiento se refieren a la lesión de un nervio periférico en determinados puntos de su trayecto donde el nervio es distorsionado por una banda fibrosa o comprimido en un túnel fibroso u osteo-fibroso.

La causa lesional es inicialmente mecánica (compresión, angulación, estiramiento), aunque mas tarde se produce una fibrosis del propio nervio afecto que puede producir un trastorno circulatorio local que favorezca la progresión de la lesión neurológica. Ejemplos de compresión en un túnel osteo-fibroso serían el síndrome del túnel carpiano y el del canal de Guyon; ejemplos de angulación y estiramiento serían el síndrome de salida torácica o las lesiones asociadas a graves deformidades articulares. En el lugar de lesión el nervio puede tener un calibre normal o encontrase engrosado y adherido a las estructuras vecinas. En casos graves, la zona de compresión puede estar estrechada y pálida. La clínica general es de parestesias o dolor en la zona de distribución del nervio, con afectación motora crónica que se acompaña de atrofia muscular.

Hay dolor irradiado al estiramiento o al estímulo mecánico (signo de Tinel) del nervio en la zona donde está atrapado. El diagnóstico es clínico y se confirma con estudios neurofisiológicos, siendo recomendable estudios de imagen de la zona. El tratamiento es quirúrgico, con liberación del nervio de su atrapamiento y, ocasionalmente, asociando una neurolisis microquirúrgica externa o interna.

El atrapamiento nervioso implica que se ha ejercido una presión sostenida sobre un segmento de un nervio determinado. Es una distorsión mecánica o constricción de un nervio por una banda fibrosa, un túnel fibroso u osteofibroso. Contribuyen con un rol patogénico la anatomía, angulaciones, deformaciones, estiramiento, la compresión o constricción de un nervio determinado.  

Síndrome del túnel del Carpo (STC). Es la compresión del nervio mediano a nivel distal en la muñeca. Anatomía: El túnel del carpo es un contenedor cilíndrico osteofibroso localizado en la cara palmar de la muñeca. En su cara superior está limitado por el ligamento del carpo transverso o retináculo flexor; en su cara lateral e inferior está limitado por los huesos del carpo y sus cubiertas fibrosas. Dentro del canal se encuentran los tendones de los músculos flexores de los dedos y el nervio mediano. El tendón del músculo palmar mayor y el músculo del palmar menor se hallan superficiales al retináculo flexor.

Existen dos estructuras importantes: la rama sensitiva palmar cutánea es superficial al canal del carpo en la parte externa del retináculo flexor y da la sensibilidad a la región tenar. La segunda es la rama tenar o rama recurrente motora que, como lo dice su nombre, inerva la región tenar para la movilidad de los músculos.

Epidemiología de STC: Ocurre más frecuentemente en mujeres que en hombres en una proporción que va de 2:1 a 7:3. Es más común durante los 40 a 60 años; afecta preferentemente a personas cuya actividad laboral incluye manualidades con posiciones viciosas, forzadas y gestos repetitivos.

Etiología y Factores asociados: En la mayoría de los pacientes con túnel del carpo, la etiología no está bien establecida, sin embargo, un factor común es la movilidad excesiva de la articulación.

Lesión traumática de la muñeca puede causar la hinchazón y la presión adicional dentro del túnel carpiano, ejemplo fractura de Colles. Los gestos y movimientos repetitivos en actividades laborales.

El STC se ha asociado también a condiciones sistémicas como embarazo y lactancia, ciclos menstruales, pastillas anticonceptivas, menopausia, deficiencia de piridoxina, síndrome de choque tóxico, artritis reumatoide, gota, obesidad, amiloidosis, acromegalia y mixedema (Hipotiroidismo), enfermedad renal crónica, entre otros.

Para otros autores como Dr. Oscar Jiménez Leighton, el síndrome del túnel carpiano (STC), la compresión del nervio mediano en la muñeca reconoce un origen ocupacional en un 50 %. Actividades laborales con movimientos repetitivos y con flexoextensión de la muñeca, posturas de hiperextensión de la muñeca y la realización de fuerza: empaquetadores de pescado, de frutas y hortalizas, ensambladores de partes electrónicas, la manipulación de instrumentos vibratorios. Todas estas actividades se correlacionan con mayor riesgo de desarrollar un STC, disfunción neural por elevación sostenida de la presión de los tejidos en un compartimiento de la extremidad, pudiendo causar isquemia.    

Los factores locales dependen de la anatomía vecina del canal del carpo. El más común de los síntomas es el dolor y el entumecimiento de los dedos o de la mano.

Cuadro clínico: El síntoma cardinal es dolor de tipo ardor-quemazón, con una sensación referida como “piquetes de aguja” en toda la mano, pero si se indaga con cuidado, el quinto dedo se referirá como indemne. Generalmente los síntomas empeoran después de realizar alguna actividad, pero sobre todo cuando el paciente duerme, en cuyo caso existe un entumecimiento capaz de despertarlo y de hacer que movilice de manera vigorosa la mano o que se coloque agua para disminuir la sensación. La debilidad se encuentra en menor frecuencia, pero se puede demostrar cuando el paciente tiene ya una hipotrofia tenar. El más común de los síntomas es el dolor y el entumecimiento de los dedos o de la mano.

En la exploración física se resalta la hipoestesia con discriminación fina con agujas; se encuentra el signo de Tinel, que es una percusión discreta sobre el ligamento del túnel del carpo, sobre el nervio mediano por debajo del límite inferior de la muñeca que provoca una disestesia súbita. Otro signo es el de Phalen, que consiste en una flexión completa de 30 a 60 segundos de la muñeca, evocando también la presencia de disestesia, la cual es positiva en 80 por ciento de los casos. La respuesta se puede presentar después de inflar el manguito del esfigmomanómetro durante 60 segundos.

Neurofisiología: Los estudios electrofisiológicos son los indicadores más sensibles, importantes y tempranos del diagnóstico de túnel del carpo. Se observa una latencia sensorial prolongada, con una respuesta evocada sensorial que muestra una disminución de la amplitud y frecuentemente puede estar ausente. La latencia motora también puede ser prolongada, pero no es un indicador tan específico como la alteración en la sensibilidad. Los trastornos motores generalmente se presentan en una etapa más avanzada de la patología. El estudio es incompleto si no se exploran los nervios cubitales de manera bilateral.

CONCLUSIONES  Baremo ley N° 24557

La actora 45 años ex operaria de un galpón de empaque donde se procesaba ajo durante varios años, desarrollando tareas con moderado riesgo ergonómico, tiene los siguientes diagnósticos:

1.      Espondiloartrosis cervical con enfermedad degenerativa discal y radiculopatia cervical crónica. Espondiloartrosis lumbosacra. Enfermedades inculpables.

2.      NEUROPATIA SENSITIVA DEL NERVIO MEDIANO POR ATRAPAMIENTO A NIVEL DEL CARPO en ambas muñeca a predominio izquierda (la operada). Por enfermedad profesional. Desarrollada por realizar movimientos al tomar objetos con fuerza y girar la muñeca,  hacer puño o garra y rotar la muñeca, movimientos y gestos repetitivos. Con parcial  limitación funcional de ambas muñecas. A criterio de este perito existe relación causal entre la mecánica de la actividad laboral, tareas desarrolladas durante varios años con riesgo ergonómico. El estudio del nervio cubital revela retardo de conducción nerviosa sensitiva a nivel del canal de Guyon, bilateral moderada.  

 

Conforme a Baremo de la Ley N° 24557 la lesión completa del nervio mediano que es mixto, motor y sensitivo es de un 25 %. En su ponderación funcional tiene mayor importancia el componente sensitivo, es 40 % motor y 60% sensitivo.

Motor: 25 x 0,40 = 10 x 0,30 (M4) = 3 %

Sensitivo: 25 x 0,60 = 15 x 0,40 (S3) = 6 %

 

La incapacidad global sensitiva motora para el nervio mediano distal a nivel del carpo es del 9 % para cada miembro superior a predominio en muñeca izquierda.

 

TOTAL DE INCAPACIDAD LABORAL PARA AMBAS MUÑECAS 18 %

 

Aplicando los factores de ponderación da una ILPP del 19 % de forma definitiva.

 

 

 

PREGUNTAS FORMULADAS A FOJAS 180 Y VTA

a)      No se acreditan los exámenes psicofísicos preocupacional ni periódicos.

b)     Referida en las conclusiones finales del informe pericial.

c)      Referida en las conclusiones finales del informe pericial.

d)     Referida en las conclusiones finales del informe pericial.

 

PREGUNTAS FORMULADAS A FOJAS 218

1)      Se desprenden de la lectura del presente informe pericial

2)      Referido en las conclusiones finales del informe pericial

3)      Referido en las conclusiones finales del informe pericial

4)      Referido en las preexistencias de la actora en el informe pericial

5)      Referido en las conclusiones finales del informe pericial

6)      La antigüedad de su lesión neurológica periférica STC bilateral no se puede precisar ya que habitualmente consultan tardíamente cuando el cuadro clínico ya esta instalado. Tienen una evolución de varios años. La actora consulta por primera vez en abril del 2012, acreditado a fojas 144 y 149. 

 

                                        Es cuanto tengo que informar, quedando a disposición del tribunal y las partes para cualquier aclaración de lo sometido a mi consideración, solicitando por la  presente que se me regulen los honorarios médicos correspondientes, al momento de dictar sentencia u homologar un acuerdo de partes. 

 

                                        PROVEER DE CONFORMIDAD ES JUSTICIA.