MESA DE ENTRADAS ÚNICA DE FAMILIA
  
1° CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL - ACORDADA N° 18.668 bis

I.	FORMULARIO DE INGRESO DE DEMANDAS

INFORMACIÓN A DETALLAR POR EL PROFESIONAL (*)

1) TIPO DE JUICIO (Objeto de la Pretensión):	coloque exactamente la denominación de la materia que se adecue al listado de materias oficial existente par la MEF	
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2) DATOS PERSONALES DEL ACTOR / MENORES
Apellido y Nombres:...........................................................................................................................
Tipo y Nº de Documento: ..................................................................................................................
Domicilio Real / Denunciado: ........................................................................................................... 
Apellidos y Nombres de los Menores:   .............................................................................................
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3) DATOS PERSONALES DEL DEMANDADO
Apellido y Nombres: ..........................................................................................................................
Tipo y Nº de Documento: ..................................................................................................................
Domicilio Real /Denunciado: ............................................................................................................

4) PATROCINANTE / APODERADO / ORG. DE ORIGEN
[  ]  Particular			[  ] Co-Defensor		[  ] Asesoría de Menores
[  ]  Ad Hoc			[  ]  Defensorías		[  ] Cuerpo de Mediadores
[  ] Of. I. Hospitalarias	[  ] Juzgado			[  ] Otros...............................................
Apellido y Nombres: ..........................................................................................................................
Matrícula: ...........................................................................................................................................
Domicilio Legal: ................................................................................................................................
Defensoría / Organismo/ Asesoría/ Juzgado Nº:................................................................................

5) ANTECEDENTES POR CONEXIDAD
Competencia Civil [  ]		Guarda Pre adoptiva  [  ]
Juzgado: .............................................................................................................................................
Nº Expediente: ...................................................................................................................................
Carátula: .............................................................................................................................................
Nombre y DNI de cónyuges, concubinos o progenitores:..................................................................
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Nombre y DNI de hijos: ....................................................................................................................
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6) INDIQUE SI LA DEMANDA SE EFECTUA POR SECRETARIA NOCTURNA (ART.61, INC.3, C.P.C.) 						[  ] SI			[  ] NO
7) DETALLE DE LA DOCUMENTACIÓN ACOMPAÑADA:
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Fecha						Firma y sello aclaratorio del profesional

(*) La información suministrada en la presente, reviste el carácter de Declaración Jurada.